Wenn der 8D-Report kommt – aber das Geschenk fehlt

Es war der 21. Dezember, draußen rieselte der Schnee, drinnen roch es nach Zimt, Tannennadeln und einem Hauch Vorweihnachtsstress. Alles lief nach Plan – die Lichterkette hatte den Funktionstest bestanden, die Plätzchen waren gleichmäßig goldbraun, und sogar das Geschenk für den Nachwuchs war fast pünktlich angekommen.

Fast …

Denn als der Karton geöffnet wurde, wich die Vorfreude schnell einem mulmigen Gefühl. Das heiß ersehnte Geschenk – ein technisches Spielzeug – war nicht nur schlampig verpackt, sondern offensichtlich defekt: Display gesprungen, Bedienelement lose.

Weihnachten rückte näher. Und mit jedem Blick auf den Kalender wuchs der Druck: Was tun?

Qualitätsmanagement in der Weihnachtskrise

Ein klassischer Fall fürs Beschwerdemanagement.
Also keine Panik, sondern systematisch vorgehen – man ist schließlich geschult.

Noch am selben Abend ging eine sachlich formulierte E-Mail an den zuständigen Ansprechpartner raus: service@northpole.global – inklusive Fotos, kurzer Mängelbeschreibung und dem Hinweis auf die bevorstehenden Feiertage.
Innerhalb weniger Stunden kam tatsächlich eine Antwort. Respekt, Northpole!

Im Anhang: ein vorbildlicher 8d-Report:

Tolle Methode, aber den Kunden vergessen

Da saß ich also mit einem astreinen 8d-Report in der Hand – und ohne funktionierendes Geschenk.
Bei der Sofortmaßnahme (D3) wurde ich als Kunde schlichtweg vergessen.

Während draußen der Schnee leise rieselte, wuchs drinnen der Zweifel: Was zählt an Weihnachten wirklich?
Nach kurzer Sinnkrise – und einem Espresso mit extra viel Zimt – fiel die Entscheidung:
Kein Ersatzprodukt. Keine Expresslösung. Stattdessen ein handgeschriebener Gutschein:

„Ein Tag mit dir im Freizeitpark –
inklusive Zuckerwatte-Flatrate,
Fahrgeschäft-Spaß und
Pommes zum Frühstück.
Gültig: jederzeit.“

Keine Glitzerverpackung. Kein technisches Feature.
Aber wertvolle, gemeinsame Zeit.

Und falls dein Geschenk auch mal zu spät kommt:
Schenk einfach dich selbst. Qualitätsgesichert, natürlich.

Frohe Weihnachten

Stephan Joseph

Suchst Du noch nach einem Weihnachtsgeschenk? Wie wäre es mit einem QM-Buch?

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Nach langer Suche konnte endlich die schuldige Person für die Reklamation vom letzten Monat eindeutig identifiziert und lückenlos überführt werden.

Dank 8D, einem Ishikawa-Diagramm und 5-why haben wir den zentralen Verursacher gefunden. Wirklich tolle Methoden! Die Chefin Sabine Habicht ist begeistert. 

Heinz Müller hat sich die Abmahnung regelrecht verdient. Beim nächsten Fehler ist er raus. Schließlich musste mal ein Exempel statuiert werden.

Seltsam nur, dass fast der gleiche Fehler vorgestern wieder passiert ist. Da Heinz Müller im Urlaub war, kann er es nicht gewesen sein.

Zum Glück kennt Sabine Habicht jetzt die passenden QM-Methoden und macht sich freudig mit ihrem Team ans Werk. 

Seltsam ist nur, dass sich das Team stark zurückhält. Haben die etwas vergessen wie Ishikawa und 5-why funktionieren? Keiner sagt was und Sabine Habicht muss scheinbar mal wieder alle Probleme alleine lösen. Wer ist wohl diesmal das Problem? 

Wenn auch leicht überzeichnet, hat Sabine Habicht zahlreiche Seelenverwandte in den Führungsetagen vieler Unternehmen.

Von Mitarbeiter:innen wird bei der Fehlerursachenanalyse Partizipation erwartet. Bleibt diese aus, werden Mitarbeiter:innen als dumm, faul, verantwortungslos oder desinteressiert abgestempelt.

Sabine Habicht würde sagen: „Denen fehlt das unternehmerische Denken.“

Dabei wissen Mitarbeiter:innen sehr wohl, was gut oder schlecht für das Unternehmen ist. Gleichzeitig beobachten Sie sehr genau, was gut oder schlecht für sie selbst ist.

Wenn Mitarbeiter:innen Engagement dazu führt sich selbst zu schaden, dann schaden Mitarbeiter:innen lieber dem Unternehmen. Daher bringen die besten Methoden nichts, wenn die dahinter liegende Haltung ein falsches Menschenbild beinhaltet.

Kein normaler Mensch geht morgens mit dem Vorwand zur Arbeit: „Heute mache ich einen richtig tollen Fehler!“

Sollte Heinz Müller doch ein solcher Saboteur gewesen sein, dann würden sich die anderen Mitarbeiter:innen über dessen Abmahnung freuen: „Endlich fällt es mal auf!“ 

In allen anderen Fällen lernt die Organisation: „Wenn Du hier bei Fehlern erwischt wirst, dann hat das negative Konsequenzen für Dich.“ Also werden Fehler versteckt oder gar anderen (Abteilungen) in die Schuhe geschoben.

Fakt ist, dass Menschen Fehler begehen, teilweise sogar wider besseres Wissen. Wer hat nicht schon mal während der Autofahrt aufs Handy geschielt? 

Was tun? Reicht es gegebenenfalls aus, auf die Abmahnung zu verzichten und Heinz Müller erneut zu unterweisen? Zumindest lassen zahlreiche 8D-Berichte darauf schließen, dass dies der Weisheit letzter Schluss sei.

Jedes menschliche Verhalten folgt einer positiven Intention.

Erneut: Sollte das nicht der Fall sein, dann sollten Sie sich von diesen Saboteuren trennen, egal was das vor dem Arbeitsgericht kosten kann. Ja, auch trotzt Fachkräftemangel!

Wird die positive Absicht hinter schlechten Entscheidungen erkannt, lassen sich oftmals gute Ideen finden, um Mitarbeiter:innen bei zu künftigen Entscheidungen zu unterstützen. Auf diese Weise etabliert Sabina Habicht, gemeinsam mit ihrem Team, wirksame Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen.

Somit ist der Schuldige eindeutig identifiziert. Dabei handelt es sich weder um Heinz Müller noch um Sabine Habicht. Es ist die Haltung hinter dem täglichen Agieren.

Zum Schluss noch einige Aussagen, welche von einem positiven Menschenbild ausgehen und eine offene Fehlerkultur unterstützen:

• Jeder Mensch trifft Entscheidungen in positiver Absicht.
• Schlechte Entscheidungen können zu Fehlern führen.
• Bei der Ursachenanalyse hilft es, die positive Absicht hinter der schlechten Entscheidung zu verstehen.
• Wirksame Maßnahmen sind oft in Entscheidungshilfen für die Mitarbeiter:innen zu finden.
• Saboteure (Mitarbeiter:innen, die absichtlich Fehler machen) müssen ausgesondert werden.

Möchtest Du an der Fehlerkultur in Deiner Organisation etwas ändern?

Nimm gerne Kontakt zu mir auf.

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Um den Unterschied zu verdeutlichen, erzähle ich gerne die Brunnengeschichte, aus der die Abgrenzung von Sofort-, Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen deutlicher hervorgeht.

In diesem Blogbeitrag findest Du die Brunnengeschichte als Video und als Text.

Die Brunnengeschichte als Video

Diese Video ist ein Auszug aus dem Videotraining zur 8d-Mehtode der Lev-Akademie.

Die Brunnengeschichte als Text

Ein Kind fällt in einen Brunnen, bricht sich dabei ein Bein und muss von der Feuerwehr gerettet werden.

Die Rettungsaktion ist eine Sofortmaßnahme, nicht mehr und nicht weniger. Alle Aktionen, die erforderlich sind, um den gewünschten ursprünglichen Zustand (Kind ist gesund, Brunnen kann genutzt werden) wieder herzustellen, sind Sofortmaßnahmen. Hierzu gehören auch die Operation des verletzten Kindes und die anschließende Rehamaßnahme. Obwohl z.B. der Beinbruch des Kindes „korrigiert“ wurde, handelt es sich nicht um eine Korrekturmaßnahme, da an der Ursache des Unfalls nichts korrigiert wurde.

Irgendjemand sollte die Kosten der Sofortmaßnahmen (Feuerwehreinsatz, Not-OP, Reha, …) erfassen. Diese Fehlerkosten können später gute Argumente bei Diskussionen zu den Kosten von Vorbeugungsmaßnahmen liefern.

Wann kommen endlich Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen?

Bevor wir von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen reden können, muss die Ursache klar sein. Korrekturmaßnahmen setzen an der Fehlerursache an. Bei der Ursachenanalyse zum Unfall hat man festgestellt (zum Beispiel via Ishikawa, 5Why oder Brainstorming), dass der Brunnen nicht hinreichend gesichert war (kein Gitter, keine Mauer, nur Warnhinwiese).

Es werden verschiedene Korrekturmaßnahmen diskutiert und bewertet (Abdeckung, Ummantelung, Verbotsschilder, …). Schlussendlich entscheidet man sich dafür, den Brunnen mit einem Gitter abzusichern. Hiermit ist sichergestellt, dass kein Kind erneut in diesen Brunnen fallen kann.

Anmerkung: Es wurde auch überlegt, ob eine Unterweisung der Kinder eine angemessene Korrekturmaßnahme sein könne. Zum Glück wurde erkannt, dass dies einfach nur lächerlich wäre.

Die Wirksamkeit der Vorbeugungsmaßnahme wurde bestätigt, indem man 20 Kinder unfallfrei über das Gitter laufen ließ? Tatsächlich ist es nicht immer so einfach, die Wirksamkeit einer Maßnahmen zu bewerten.

Was denn jetzt noch? Jetzt ist doch alles gut!

Ja, für diesen einen Brunnen ist jetzt alles gut. Jedoch können wir eventuell aus diesem Einzelfall präventiv für ähnliche oder zukünftige Fälle lernen. Die Umsetzung von Maßnahmen zu diesen „Lessons learned“ nennt man Vorbeugungsmaßnahmen.

Zur Festlegung einer geeigneten Vorbeugungsmaßnahme muss die Frage gestellt werden: „Wie kann systematisch verhindert werden, dass weitere vorhandene und/oder zukünftige Brunnen ungesichert sind?“

Die Vorgabedokumentation (Gesetze, Verordnungen, Normen, Arbeitsanweisungen) wird geprüft, um festzustellen, ob der Brunnenbau nicht hinreichend geregelt ist. Ggf. müssen Regularien (Gesetze, VOB, Normen, Handbücher) angepasst und betroffene Menschen (Brunnenbauer*innen, Mitarbeitende) bezüglich der neuen Vorgabe geschult werden.

Die Wirksamkeit der Vorbeugungsmaßnahme(n) kann evtl. erst nach einem Jahr anhand der Brunnen-Unfallstatistik, im Rahmen von Begehungen (Audits) oder durch Tests vor Ort (Kinder über Absperrungen laufen lassen) bewertet werden. Erst wenn die Wirksamkeit nachgewiesen wurde, ist der Fall „Ein Kind fällt in einen Brunnen“ nachhaltig abgeschlossen.

8d-Methode und 8d-Report

Wenn in Unternehmen der 8d-Reoprt „nur für Kunden“ ausgefüllt wird, werden sehr wahrscheinlich weitere Kinder in den Brunnen fallen. Kunden werden feststellen, ob sie bei Reklamationen immer wieder auf identische Probleme mit ihren Lieferanten stoßen. Wenn es Lieferanten nicht gelingt, Fehler systematisch abzustellen, könnten sie im schlimmsten Fall Kunden verlieren.

Es gibt Gründe, warum die 8d-Methode in Unternehmen nicht wirksam angewendet wird. Siehe hierzu auch meinen Beitrag 8d Methode realistisch dargestellt. Dabei beinhaltet die 8d-Methode und der zugehörige 8d-Report einen hilfreichen und praxistauglichen Leitfaden.

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